SINDROM CUSHING

Chusing Syndrom

A. Latar Belakang Masalah

Kelenjar adrenal terdiri dari medula dan korteks. Korteks terdiri atas zona glomerulosa, fasikulata, dan retikularis. Zona glomerulosa mensekresikan aldosteron dan dikendalikan oleh mekanisme renin-angiotensin dan tidak bergantung pada hipofisis. Zona fasikulata dan retikularis mensekresikan kortisol dan hormon androgenik dan dikendalikan oleh hipofisis melalui ACTH. Sekresi ACTH oleh hipofisis dikendalikan oleh (1) faktor pelepas kortikotropin hipotalamus, dan (2) efek umpan balik kortisol. Ketika terjadi suatu gangguan pada pembentukan hormon-hormon tersebut baik berlebih maupun kekurangan, akan mempengaruhi tubuh dan menimbulkan keabnormalan. Sindrom cushing adalah terjadi akibat kortisol berlebih.

B. Definisi Masalah

Wanita, 32 tahun, dengan keluhan badan lemah dan kelebihan berat badan. Lima bulan yang lalu : badan makin besar, muka moon face, striae, badan lemah, osteoporosis, hipertensi.

Satu bulan yang lalu : badan makin lemah, sering pindah dokter tapi tidak sembuh, tidak menstruasi sejak 4 bulan lalu, tidak hamil.

Pemeriksaan fisik : lemah, obes, kesadaran compos mentis, tensi 90/60 mmHg, nadi 110, respirasi 24 x/menit, moon face, tumbuh rambut di dada, stiae di abdomen, hiperpigmentasi.

Pemeriksaan laboratorium : 2day low dose dexametason test masih menunggu hasil, natrium serum 130 mg/dl, kadar gula darah puasa 70 mg/dl.

Penderita direncanakan untuk dilakukan pemeriksaan CT scan doubel kontras hipofise dan hipotalamus dan kelenjar adrenal.

C. Tujuan Penulisan

1. menyelesaikan tugas tutorial

2. mengenal dan mengetahui gangguan sekresi hormon adrenal

3. menyelesaikan kasus-kasus yang berkaitan dengan sindrom cushing.

D. Manfaat Penulisan

1. Mahasiswa dapat memahami konsep dasar sistem endokrinologi.

2. Mahasiswa dapat menerapkan konsep dan prinsip ilmu biomedik, klinik, perilaku, dan ilmu kesehatan masyarakat sesuai dengan pelayanan kesehatan tingkat primer pada penyakit akibat gangguan sekresi hormon adrenal.

TINJAUAN PUSTAKA

SINDROM ADRENOGENITAL

Sindrom adrenogenital adalah sekelompok penyakit yang jarang terjadi dan diakibatkan dari defisiensi salah satu dari beberapa enzim pada jalur sintetik kortisol yang diwariskan. Penurunan sekresi kortisol melalui mekanisme umpan balik, sekresi ACTH hipofisis, yang selanjutnya ,merangsang zona fasikulata dan retikularis untuk mengalami hiperplasia bilateral dan mensekresikan hormon prekursor dalam jumlah banyak. Efek klinis tergantung enzim yang mangalami defisiensi dan pada produk yang terakumulasi sebelum penghambatan yang diinduksi oleh defisiensi tersebut.

1. Defisiensi 21-hidroksilase lengkap adalah penyebab berat yang bermanifestasi berupa gagal sekresi kortisol dan aldosteron, kematian biasanya terjadi pada bayi.

2. Defisiensi 21-hidroksilase sebagian paling sering terjadi. Kadar 21-hidroksilase cukup untuk mempertahankan sekresi aldosteron normal di bawah stimulus renin-angiotensin sehingga tidak terjadi kehilangan natrium. Kadar kortisol juga normal. Efek utamanya : hiperplasia adrenal, ACTH serum tinggi, peningkatan sekresi androgen menimbulkan pubertas prekoks, pada anak laki-laki tanpa perkembangan testis, pada anak perempuan mengalami hipertrofi klitoris, cepat tumbuh rambut kketiak dan pubis, payudara tetap mengecil, tidak menstruasi.

3. Defisiensi 11-hidroksilase jarang terjadi. Menyebabkan retensi natrium dan hipertensi.

SINDROM CUSHING

Patologi

1. Adenoma adrenokortikal, sebagai benjolan noidul berbatas jelas yang berukuran kecil (D<5cm), sering pleomorfisme, tetapi gambaran mitotik jarang terjadi.

2. Karsinoma adrenokortikal, sebagai massa yang besar (D>6cm), berbatas tidak jelas, sel besar, pleomorfik, difus, gambaran mitotik abnormal.

3. Penyakit cushing. Terjadi akibat peningkatan produksi ACTH yang berlebihan yang disebabkan oleh gangguan pada hipotalamus atau hipofisis. Kedua keleajar adrenal membesar menjadi hiperplasia adrenal bilateral.

4. ACTH ektopik, adalah ACTH oleh tumor maligna non-endokrin, seperti tumor paru-paru, dan lain-lain.

Gambaran klinis

Kelebihan kortisol menyebabkan kelainan metabolik :

1. redistribusi lemak tubuh dari ekstermitas ke badan mengakibatkan wajah bundar (moon face) dan obesitas dengan ekstremitas kurus.

2. efek antagonistik kortisol terhadap aksi insulin menyebabkan diabetes melitus.

3. katabolisme protein meningkat, glukoneogenesis atas rangsangan kortisol menyebabkan otot menjadi kurus, kulit menjadi tipis disertai striae, juga terjadi penurunan jumlah matriks tulang mengakibatkan osteoporosis.

4. kortisol memiliki kerja mineralokortikoid signifikan yang mengakibatkan retensi natrium dalam tubulus ginjal yang menghabiskan kalium dan hidrogen sehingga terjadi hipertensi dan alkalosis hipokalemik.

5. kortisol memiliki efek penghambat fungsi limfosit, makrofag, dan netrofil mengakibatkan rentan infeksi.

Diagnosis

1. uji kadar kortisol plasma > 5 µg/dl pada sampel jam 8 pagi setelah pemberian deksametason pada tengah malam.

2. uji urine 24 jam dengan kadar kortisol bebas > 100 µg/hari

3. supresi deksametason dosis rendah selama 2 hari, kegagalan menekan kortisol plasma hingga < 5 µg/dl = sindrom cushing. Untuk mengetahui penyebab sindrom cushing dilakukan uji deksametason 2 hari dosis tinggi dan uji ACTH plasma.

HIPERALDOSTERONISME PRIMER (S. CONN)

Paling sering terjadi akibat adenoma adrenokorteks yang mensekresi aldosteron. Sulit dibedakan dari adenoma yang mensekresi kortisol kecuali dari ukurannya yang lebih kecil (D<2cm). aldosteron menyebabkan retensi natrium dalam tubulus ginjal dan terjadi penurunan ion kalium dan hidrogen, menyebabkan hipertensi dan alkalosis hipokalemik. Diagnosis diduga pada setiap pasien hipertensi dengan hipokalemi tanpa penyebab yang jelas. Diagnosis dapat ditegakan dengan adanya peningkatan kadar aldosteron serum yang berkaitan dengan kadar renin serum rendah. Hal ini biasanya dipastikan dengan adanya kegagalan supresi sekresi aldosteron sesudah pemberian salin intravena.

Pembedaan hiperaldosteron dengan penyakit cushing : (1) CT scan abdomen, normal pada penyakit cushing, (2) katerisasi vena adrenal bilateral dan assay aldosteron, pada hiperaldosteronisme meningkat pada satu sisi, pada penyakit cushing di kedua sisi, (3) scan iodokolesterol, unilateral pada hiperaldosteron dan bilateral pada penyakit cushing.

INSUFISIENSI ADRENOGENITAL

Gejala klinis ditentukan oleh keadaan penyakit yang mendasarinya. Keadaan umum yang jelek dan bisa disertai sakit, kepala, mual, muntah, diare dan hipotensi. Kerusakan adrenal bisa terjadi oleh karena toksin bakteri pada infeksi berat, sters, infeksi ringan.

PENYAKIT ADDISON

Secara klinis merupakan penyakit fulminan yang ditandai dengan demam tinggi, bakterimia, ruam kulit hemoragik, syok. Insufisiensi adrenokorteks akut paling sering terjadi sebgai penyakit iatrogenik pada pasien yang diobati dengan glukokortikoid sintetik dosis tinggi. Obat ini menekan ACTH hipofisis dan mengakibatkan atrofi korteks adrenal, melumpuhkan kemampuan pasien untuk mensekresi kortisol secara normal.

Gambaran klinis dominan penyakit addison disebabkan oleh penurunan aktivitas mineralokortikoid. Terjadi peningkatan kelelahan, mudah capai, penurunan berat badan. Ekskresi natrium di ginjal meningkat disertai retensi kalium den hidrogen mengakibatkan hipotensi dan asidosis hiperkalemik. Hiperkalemi menyebabkan kelemahan otot dan kelainan elektrokardiografik. Pasien tidak mampu merespon stres (infeksi, operasi, trauma). Kadar ACTH plasma meningkat, merangsang hiperpigmentasi.

FEOKROMOSITOMA

Adalah neoplasma penghasil katekolamin pada medula adrenal. Memiliki ukuran yang bervariasi dari tumor yang kecil (1cm) hingga tumor masif, berbatas jelas, dan sering menunjukan daerah perdarahan dan nekrosis. Secara mikroskopois, terdiri atas sel-sel besar, pleomorfis, mitosis jarang, invasi kapsul dan pembuluh darah sering terjadi bahkan pada neoplasma jinak.

Manifestasi klinis disebabkan oleh peningkatan sekresi katekolamin. Hipertensi, terutam bila episodik, disertai manifestasi kelebihan katekolamin : palpitasi, takikardia, ansietas, keringat berlebih. Gangguan toleransi glukosa sering dijumpai akibat kerja antagonistik insulin katekolamin. Hipertensi merupakan akibat vasokontriksi perifer dan peningkatan curah jantung yang disebabkan oleh efek alfa dan beta katekolamin.

Uji penapisan terbaik adalah metanefrin urin 24 jam dan asam vanililmandelat, salah satu atau keduanya meningkat pada hampir sebagian besar kasus. Diagnosis dapat dipastikan dengan pemeriksaan katekolamin bebas urine, katekolamin plasma sukar dilakukan. Kegagalan menekan katekolamin plasma dengan dukungan klonidin mendukung diagnosis.

PEMBAHASAN

Pada skenario di atas didapatkan data, dimana data tersebut dapat dijadikan sebagai diagnosis terhadap penyakit yang diderita. Berikut ini adalah perbandingan beberapa penyakit yang dapat dijadikan diagnosis banding penyakit pasien pada skenario :

Gejala

Cushing sindrom

Addison disease

Sindrom conn

Sindrom adrenogenital

Feokromo

sitoma

Hipertensi

√

-

√

√

√

Moon face

√

-

-

-

-

Obes

√

-

-

-

-

DM

√

-

-

-

√

Otot kurus

√

-

√

-

-

Penipisan kulit

√

-

-

-

-

Striae

√

-

-

-

-

Rentan infeksi

√

√

-

-

-

Penurunan BB

-

√

-

-

-

ACTH naik

√

√

-

√

-

Katekolamin naik

-

-

-

-

√

Hiperkalemia

-

√

-

-

-

Hipotensi

-

√

-

-

√

Infertilitas

√

-

-

√

-

Kelelahan

√

√

√

-

-

Osteoporosis

√

-

-

-

-

Hiperpigmentasi

√

√

-

√

-

Alkalosis hipokalemik

√

-

√

√

-

Keterangan : √ ada gejala pada penyakit.

Gejala ditulis miring menunjukan gejala pada pasien pada skenario.

Berdasarkan tabel perbandingan di atas, tampak gejala-gejala yang diderita pasien yang disebutkan pada skenario menduduki 9 tempat pada sindrom cushing, 1 tempat pada penyakit addison, 3 tempat pada sindrom conn, 4 tempat pada sindrom adrenogenital, dan 1 tempat pada feokromositoma.

Jadi, dapat diambil kesimpulan sementara bahwa pasien menderita sindrom cushing. Untuk menegakan diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium. Langkah pertama dalam penegakan diagnosis adalah menetapkan adanya kelebihan sekresi kortisol. Uji terbaik untuk scrining peningkatan sekresi kortisol adalah (1) kadar kortisol plasma > 5 µg/dl dalam sampel jam 8 pagi sesudah pemberian 1 mg deksametason pada malam hari, dan (2) peningkatan kadar kortisol bebas urine 24 jam > 100 µg/hari. Pada pasien yang positif pada uji skrining ini, diagnosis pasti peningkatan sekresi kortisol ditegakan bila terjadi kegagalan menekan kortisol plasma pada uji supresi deksametason dosis rendah selama 2 hari. Bila hiperkortisolisme ditegakan, penyebabnya dapat ditentukan dengan uji deksametason 2 hari dosis tinggi dan uji ACTH plasma dengan kriteria sebagai berikut :

Penyebab

ACTH plasma

Supresi deksametason

CT scan

Penyakit cushing

Meningkat

Ya

Adenoma hipofisis, hiper plasia adrenal bilateral

Adenoma adrenal

Rendah

Tidak

Neoplasma adrenal

Karsinoma adrenal

Rendah

Tidak

Neoplasma adrenal, besar

ACTH ektopik

Sangat tinggi

Tidak

Hiperplasia adrenal bilateral, hipofisis normal, beberapa neoplasma ganas lain

Semua gejala/ manifestasi klinis sindrom cushing adalah karena kelebihan kortisol. Pada skenario tampak pasien hipertensi dan lemah. Hal ini terjadi karena kortisol memiliki kerja mineralokortikoid yang mengakibatkan retensi natrium di dalam tubulus distal ginjal (menyebabkan hipertensi), dan menghabiskan kalium dan hidrogen (menyebabkan alkalosis hipokalemi). Gejala hipokalemi meliputi lemah, lelah, paralisis, parestesia. Pasien juga obes, terjadi karena lemak tubuh mengalami distribusi ulang yang khas, dimana ekstermitas kurus dan penggembungan di tengah, menyebabkan moon face.

Kortisol menyebabkan katabolisme protein meningkat, akibatnya otot kurus, penipisan kulit, luka sulit sembuh, penurunan jumlah matriks tulang (menimbulkan osteoporosis). Karena kulit abdomen tipis teregang oleh peningkatan lemak mengakibatkan striae.

Pada sindrom cushing akibat penyakit cushing dimana kadar ACTH naik, ACTH merangsang melanosit mengakibatkan hiperpigmentasi. ACTH yang naik juga ikut menaikan androgen, yang akan meningkatkan testosteron, pada wanita kenaikan ini dilaihat dengan munculnya banyak rambut di dada dan menghambat menstruasi, seperti pada pasien pada skenario di atas.

Pengobatan dilakukan berdasar penyebabnya. Tumor adrenal harus diangkat, tetapi sisa kelenjar adrenal akan mengalami atrofi. Terapi substitusi kortikosteroid dibutuhkan selam berbulan-bulan dan dihentikan secara bertahap sampai fungsi adrenal normal.

Tumor hipofisis harus diobati dengan radiasi eksternal, implantasi atau hipofisektomi. Pada sindrom Acth ektopik, terapi ditujukan pada tumor penyebab.

Karena pada skenario masih menunggu hasil laboratorium dan CT scan belum bisa dilakukan, maka terapi belum dapat dilakukan. Terapi hanya sebatas simptomatis berupa pengobatan terhadap hipertensi, obesitas, kelemahan, dan osteoporosis. Pada skenario tampak pasien akhirnya mengalami hipotensi, dimungkinkan terjadi karena efek pengobatan.

PENUTUP

SIMPULAN

1. Berdasar gejala yang ada, diagnosis sementara penyakit pasien adalah sindrom cushing.

2. Sindrom cushing bisa diakibatkan oleh adenoma adrenal, karsinoma adrenal, penyakit cushing, dan ACTH ektopik.

3. pengobatan sementar untuk pasien sambil menunggu hasil pemeriksaan laboratorium dan CT scan adalah pengobatan terhadap hipertensi, obes, kelemahan, dan osteoporosis.

SARAN

Sebaiknya setiap ada gejala-gejala penyakit yang aneh, segera memerikasakan ke dokter agar keparahan dan komplikasi dapat dicegah.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ganong, William F. 1998. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. 17th . Jakarta: EGC.

2. Guyton, AC. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. 9th . Jakarta: EGC.

3. Hadley, Mac E. 2000. Endocrinology. 5th . New Jersey: Prentice Hall, inc.

4. Mansjoer, Arif, dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1. Edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius FKUI.

5. Murray, Robert K (et al). 2003. Biokimia Harper. 5th ed. Jakarta : EGC

6. Parakrama Chandrasoma dan Clive R Taylor. 2005. Ringkasan Patologi Anatomi. Edisi 2. Jakarta : EGC.

7. Price and Willson. 2005. Patofisiologi. 6th . Jakarta: EGC.

8. Tjokronegoro, Arjatmo, dkk. 2002. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1. Edisi 3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.